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Widerspruch

Wenn die Pflegeversicherung nicht zahlt

Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats schriftlich erfolgen, ein Anruf bei der Kasse reicht nicht aus.

Wenn der Versicherte mit der Entscheidung der Pflegekasse über Leistungen aus der Pflegeversicherung nicht einverstanden ist, kann er dagegen Widerspruch einlegen. Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe der Einstufung in die Pflegestufe schriftlich bei der Pflegekasse erhoben werden. Es reicht nicht aus, deshalb den Sachbearbeiter anzurufen. Allerdings muss die Pflegekasse den Widerspruch schriftlich aufnehmen, wenn der Versicherte dort persönlich vorspricht. Mit dieser Niederschrift bei der Pflegekasse soll denjenigen Versicherten die Wahrnehmung ihrer Rechte erleichtert werden, die im Abfassen von Schriftstücken ungeübt sind.

Der Versicherte hat einen Anspruch darauf, in die Akten der Pflegekasse Einsicht zu nehmen, insbesondere in das Gutachten des Medizinischen Dienstes. Dies ergibt sich aus § 25 SGB X (Sozialgesetzbuch Zehntes Buch). Nur so kann der Widerspruch sinnvoll begründet werden.

Es reicht also, zunächst Widerspruch innerhalb der vorgegebenen Frist einzulegen und gleichzeitig das Gutachten anzufordern. Die Begründung kann dann nachgereicht werden.

Sollte die Pflegekasse an ihrer ursprünglichen Entscheidung festhalten, muss sie einen schriftlichen Widerspruchsbescheid erlassen. Darin müssen eine Begründung für die Zurückweisung des Widerspruchs und eine Belehrung über die Möglichkeit einer Klage vor dem Sozialgericht enthalten sein.

Sie können dieses Musterschreiben nutzen um ihren Widerspruch zu verfassen.

Gegen Ihren Bescheid vom 10. 3. 2011, bei mir eingegangen am 12. 3. 2011, Aktenzeichen 123 456 789, lege ich Widerspruch ein.

Begründung: Im o. g. Bescheid haben Sie meinen Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung abgelehnt. Ich benötige aber dringend Hilfe und dies müsste der MDK in seinem Gutachten auch festgestellt haben. Leider kenne ich dieses Gutachten bisher nicht. Ich bitte daher zunächst, mir das MDK-Gutachten in Kopie zuzusenden. Hierauf habe ich nach § 25 SGB X Anspruch. Nach Einsicht in das Gutachten werde ich hierzu näher Stellung nehmen.

(Datum, Unterschrift)

Text aufklappenGegen Willkür kann man sich wehren!

Karin H. hat gekämpft und gewonnen

In den vergangenen Jahren ist Karin H. (62) richtig selbstständig geworden. Das Leben hat sie gefordert, denn Ehemann Gerhard ist schwer erkrankt. Der 75-jährige Chemiemeister fiel häufig in Ohnmacht und hatte erhebliche Gleichgewichtsstörungen. Zeitweise war er auf den Rollstuhl angewiesen. Mehrere Stürze mit Knochenbrüchen waren zu beklagen, ebenso eine starke Vergesslichkeit. Karin H. sorgte rund um die Uhr für ihren Mann, auch nachts. Arztbesuche und Krankenhausaufenthalte standen auf der Tagesordnung.
»Wenn ich meinen Mann im Krankenhaus besuchen wollte, stand das Auto vor der Tür. Aber ich musste den Bus nehmen. Also hab ich den Führerschein gemacht – mit 52 Jahren«, sagt Karin H. stolz. Als ihr Mann vorübergehend nicht laufen konnte, wusste sie: »Er ist zwar ein Stehaufmännchen, aber das Treppensteigen in den vierten Stock wird er nicht mehr schaffen.« Also suchte sie eine kleinere Wohnung im Erdgeschoss. »Mach du man«, meinte Gerhard H., der mit sich zu tun hatte. Gelernt hat Karin H. auch, um die Leistungen der Pflegeversicherung zu kämpfen. Zehn Wochen, nachdem das Ehepaar den Antrag gestellt hatte, kam der Ablehnungsbescheid. »Ich war so enttäuscht und traurig, weil der Gutachter überhaupt nicht verstanden hatte, wie viel Arbeit mit der Pflege meines Mannes verbunden ist«, erinnert sich Karin H. Sollte sie ein Widerspruchsverfahren riskieren, obwohl sie ohne Fachkenntnisse den Widerspruch gar nicht hätte begründen können? Oder später erneut einen Antrag stellen? Dann hätte das Ehepaar allerdings Geld verschenkt, weil es rückwirkend keine Leistungen gibt.
Begutachtung, Begutachtungsrichtlinien, Widerspruchsverfahren und die Leistungen der Pflegeversicherung gehören zum Alltagsgeschäft der ambulanten Pflegedienste. Karin H. hat sich an einen Pflegedienst gewandt. »Im Widerspruchsverfahren haben wir dreieinhalb Stunden Pflege für Herrn H. und damit sogar die Pflegestufe II durchgesetzt«, freut sich Pflegedienstchef Thomas Pfarr. Die Zahlung für ein halbes Jahr betrug 2.520 Euro (Geldleistungen in der Pflegestufe II in Höhe von 420 Euro pro Monat). Darüber freut sich das Ehepaar heute noch. »Ich möchte anderen Patienten Mut machen, nicht aufzugeben!«, erklärt Karin H.
Thomas Pfarr rät, zunächst den Kontakt mit einem Pflegedienst aufzunehmen und erst dann den Antrag bei der Pflegekasse zu stellen. Die guten ambulanten Dienste kümmern sich um die Patienten von morgen und sind bereits bei der Begutachtung durch den MDK dabei. »Wir schauen dem Gutachter über die Schulter und achten darauf, dass er alle relevanten Pflegezeiten aufnimmt. Auch beim Widerspruch sind wir behilflich.«

Text aufklappenZurechtweisung der Krankenkassen vor Gericht

Ein Dankeschön an die engagierten Familien

Anträge auf Leistungen der Pflegeversicherung werden immer wieder zu Unrecht abgelehnt. Die meisten Versicherten sind ohnehin nicht mehr in der Lage, eine Klage vor dem Sozialgericht einzureichen und das Verfahren durchzustehen. Sie geben auf und verzichten auf Geld, das ihnen zusteht. Und all das nur, weil die Mitarbeiter von Krankenkassen und vom Medizinischen Dienst Fehler machen, die sie aber nicht einsehen wollen. Man schaltet auf stur und missachtet sogar die Gesetze. Doch zum Glück geben nicht alle Familien auf, manche gehen notfalls sogar vor das zuständige Sozialgericht. Und das kommt wiederum allen Versicherten zugute. Ein Beispiel: Pflegekassen verweigern immer wieder die Geldleistungen mit der Begründung, die Nachbarin, der Ehepartner oder Freunde seien nicht in der Lage, »die Pflege in geeigneter Weise sicherzustellen«. Für Klarheit sorgt jetzt ein Gerichtsurteil.

Urteil zum Pflegegeld

Das Hessische Landessozialgericht (21.6.07; Aktenzeichen L 8 P 10/05) entschied, dass es einem Pflegebedürftigen selbst überlassen bleibt, seine Pflege zu organisieren und eine Pflegeperson auszuwählen, der er vertraut. Das Gericht verwies dabei auf den Grundsatz der Selbstbestimmung.

Hintergrund: Eine Pflegekasse hatte den Antrag auf Geldleistungen eines 60-Jährigen abgelehnt. Bei der Pflege durch einen Bekannten wurden Mängel festgestellt. Dadurch sah das Versicherungsunternehmen die vom Gesetz geforderte Sicherstellung der Pflege »in geeigneter Weise« gefährdet. Dagegen klagte der Betroffene. Die Sozialrichter stimmten ihm zu, weil es schwer sei, die »geeignete Weise« zu konkretisieren. Demnach könnten vereinzelt auftretende Pflegemängel nicht automatisch zur Ablehnung selbst organisierter Pflege führen, auch wenn die Krankenkassen mit der Arbeit von Kindern, Nachbarn, Ehepartnern oder Freunden unzufrieden sind.



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